对于试管婴儿(IVF)治疗中卵巢过度刺激综合征(OHSS)的高危人群(如年轻、多囊卵巢综合征 / PCOS、低 BMI、AMH>4ng/ml 者)，预防措施需贯穿促排卵至黄体支持全周期，以下是基于循证医学的系统性预防策略：
一、促排卵阶段：风险分层与方案优化
1. 促排方案的个体化选择
先选温和刺激方案：
拮抗剂方案：
在月经第 2-3 天启动 FSH(初始剂量 150-225IU / 天)，当主导卵泡≥14mm 时加用 GnRH 拮抗剂(如加尼瑞克 0.25mg / 天)，直至扳机日。
优势：减少 LH 峰提前出现，降低雌激素过度升高风险，较长方案 OHSS 发生率降低 50%(2023 年 ESHRE 指南)。
微刺激 / 自然周期方案：
适用于 AMH>5ng/ml 的极高危者，采用来曲唑(2.5-5mg / 天)+ 低剂量 FSH(75-150IU / 天)，或仅监测自然周期排卵。
避免长方案：长方案的超长时间降调节可能增加卵巢敏感性，仅在卵巢储备低下时使用。
2. 扳机药物的替代策略
GnRH-a 扳机替代 hCG：
当成熟卵泡(≥14mm)数量>15 个时，用 GnRH-a(如达菲林 0.1mg)替代 hCG 扳机，可使重度 OHSS 风险降低 80%。
注意：GnRH-a 扳机可能导致黄体功能不足，需联合肌注 hCG(1500IU)或加大孕激素支持(如黄体酮 60mg / 天)。
hCG 减量使用：
若一定使用 hCG，将常规剂量(10000IU)减至 3000-5000IU，适用于卵泡数 10-15 个的中危者。
二、取卵与胚胎移植阶段：干预措施
1. 取卵操作中的液体管理
穿刺液处理：
取卵时若吸出腹水>50ml，提示高风险，可同步腹腔穿刺引流(单次引流量≤1000ml)，降低腹内压。
避免过度冲洗：
减少卵巢穿刺针冲洗次数(每侧卵巢冲洗≤2 次)，避免机械刺激加剧血管通透性。
2. 全胚冷冻策略
适应症：
取卵数>15 个、雌激素>3000pg/ml、出现腹水或腹胀者，取消鲜胚移植，行全胚冷冻(玻璃化冷冻)。
优势：
鲜胚移植周期 OHSS 发生率为冻胚周期的 3-5 倍，冻胚移植可使重度 OHSS 风险降低 60%(2022 年《Fertility and Sterility》)。
三、黄体支持与术后监测：早期干预
1. 黄体支持药物选择
优先阴道用孕激素：
避免肌注 hCG(如安胎针)，因其可模拟 LH 作用，加重 OHSS;选用雪诺酮(90mg / 天)或微粒化黄体酮(400mg bid)阴道给药，减少全身吸收。
减少雌激素补充：
冻胚移植周期雌激素用量控制在戊酸雌二醇 4-6mg / 天，避免内膜准备阶段雌激素过高。
2. 多维监测与早期预警
指标监测频率：
取卵后每日记录体重(单日增重>0.5kg 需警惕)、腹围(平脐水平)及 24 小时尿量(<1500ml 提示容量不足)。
血生化检测：取卵后第 2、5、7 天查血常规(HCT>45% 提示血液浓缩)、电解质、肝肾功能及腹水标志物(如 CA125>500U/ml)。
超声评估：
取卵后 3 天内复查盆腔超声，腹水深度>5cm 或卵巢直径>8cm 者需加强干预。
四、补液与药物预防：降低血管通透性
1. 胶体渗透压支持
白蛋白输注时机：
取卵数>20 个或雌激素>5000pg/ml 者，取卵后立即静脉滴注 20% 白蛋白 50ml，可减少血管内液体外渗，降低腹水形成风险。
口服补液策略：
鼓励饮用含电解质的液体(如口服补液盐)，每日摄入量≥2000ml，维持尿比重<1.020.
2. 药物干预
拮抗剂方案联合使用：
促排期间加用二甲双胍(500mg bid)，可改善胰岛素抵抗，降低 PCOS 患者 OHSS 发生率(2021 年 Meta 分析显示风险下降 35%)。
血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：
取卵后使用西地那非(25mg tid)口服 3-5 天，通过抑制 VEGF 受体减少血管通透性，但需注意低血压风险(收缩压<90mmHg 时停用)。
五、高危人群管理流程建议
▶ OHSS 高危人群 IVF 预防路径图：
预处理阶段：
对 PCOS 患者先使用口服避孕药(如达英 - 35)3 个月，降低卵巢敏感性。
促排期间：
当优势卵泡≥14mm 且 E2>2000pg/ml 时，启动 GnRH 拮抗剂 + 白蛋白储备(备 20% 白蛋白 50ml)。
扳机决策：
卵泡数>15 个：GnRH-a 扳机 + 全胚冷冻;
卵泡数 10-15 个：hCG 3000IU 扳机，评估鲜胚移植禁忌。
术后管理：
每日监测体重 / 腹围，出现腹胀加重 / 尿少立即查 HCT 及超声，HCT>45% 时启动白蛋白输注 + 补液。
六、预防措施效果对比与注意事项
▶ 不同预防手段对 OHSS 发生率的影响：
| 预防策略 | 重度 OHSS 发生率降低 | 适用场景 | 潜在风险 |
|---|---|---|---|
| GnRH-a 扳机 + 全胚冷冻 | 70%-80% | 极高危人群（取卵数＞20 个） | 黄体支持不足需加强用药 |
| 拮抗剂方案 | 40%-50% | 所有高危人群 | 可能增加早发 LH 峰风险 |
| 白蛋白输注 | 30%-40% | 取卵后预防水肿 | 过敏反应（发生率＜0.1%） |
| 西地那非干预 | 25%-30% | 已出现轻度症状者 | 低血压（需监测血压） |
注意事项：
年龄临界点：<25 岁且 AMH>5ng/ml 者，即使取卵数<15 个也需警惕 “爆发性 OHSS”，需加强术后监测至取卵后 10 天;
体重管理：低 BMI(<18.5kg/m²)者血管通透性更高，促排期间建议增加蛋白质摄入(1.2-1.5g/kg/ 天);
多胎妊娠预防：冻胚移植时单囊胚移植，避免多胎妊娠加重 OHSS 风险(多胎妊娠者 OHSS 风险是单胎的 2.3 倍)。
结论：全程动态管理降低风险
OHSS 高危人群的预防需从促排方案选择、扳机药物调整、胚胎移植策略到术后监测形成闭环管理。通过 GnRH-a 扳机联合全胚冷冻、温和促排及液体管理，可将重度 OHSS 发生率从 10%-15% 降至 3% 以下。关键在于根据患者卵巢储备、卵泡发育及激素水平动态调整方案，实现 “预防为主、早期干预” 的目标。
