心脏疾病患者进行试管婴儿(IVF)治疗时，需从评估、方案制定到全程监测进行多维度风险管控，以下是系统管理策略：
一、孕前心脏功能评估：明确耐受底线
(一)心脏专科检查：分层风险等级
心功能分级（NYHA 标准）
通过日常活动耐量判断：
Ⅰ 级(正常)：无胸闷、气短，可胜任跑步、爬楼梯等活动;
Ⅱ 级(轻度受限)：快步走或爬 2 层楼时出现心悸;
Ⅲ 级(明显受限)：平地慢走即感乏力;
Ⅳ 级(失代偿)：静息状态下也有呼吸困难。
提示：NYHA Ⅲ-Ⅳ 级患者严禁进行 IVF，需先治疗心脏疾病。
影像学评估
心脏超声（必查）：测量左心室射血分数(LVEF)，正常>55%，若<40% 提示心功能不全;评估瓣膜反流程度(如二尖瓣中度以上反流需警惕)。
24 小时动态心电图（Holter）：捕捉频发室性早搏(>1000 次 / 24h)、房颤等心律失常，需心内科干预后再备孕。
心脏 MRI（复杂病例）：评估心肌病变(如肥厚型心肌病)的严重程度。
负荷试验
运动平板试验或腺苷负荷心肌灌注显像：评估运动时心肌缺血情况，若出现 ST 段压低>0.1mV，提示需先进行血运重建(如支架植入)。
(二)多学科会诊：制定个体化方案
生殖科 + 心内科 + 麻醉科联合评估：
重点关注：妊娠后血容量增加(高达 50%)对心脏的负荷，以及促排卵药物可能引发的水钠潴留、血栓风险。
示例：主动脉瓣狭窄(瓣口面积<1.0cm²)患者，妊娠期间猝死风险高，建议放弃自怀。
二、促排卵阶段：低刺激方案与心脏监测
(一)促排卵方案选择：降低心脏负荷
| 方案类型 | 适用人群 | 药物选择 | 心脏保护优势 |
|---|---|---|---|
| 微刺激方案 | 心功能 Ⅱ 级、高龄（＞40 岁） | 来曲唑 + 低剂量 FSH | 单周期获卵 3-5 枚，雌激素波动小，减少水肿 |
| 拮抗剂方案 | 合并高血压、冠心病 | GnRH 拮抗剂 + 重组 FSH | 疗程短（8-10 天），降低卵巢过度刺激风险 |
| 自然周期 / 改良自然周期 | 严重心功能不全（NYHAⅡ 级） | 仅用 hCG 触发排卵 | 无药物干预，完全依赖自身卵泡发育 |
(二)实时监测指标：
血液动力学监测
每日测量血压(若收缩压>140mmHg 或舒张压>90mmHg，需停用促排卵药并降压);
每周查电解质(尤其关注血钾，促排卵药物可能引起低钾，增加心律失常风险)。
卵巢与心脏联动监测
超声评估：每 2-3 天查卵巢大小(若单侧卵巢直径>5cm，需警惕卵巢过度刺激综合征 OHSS);
NT-proBNP 检测：若>300pg/ml(正常<125pg/ml)，提示心肌损伤，需暂停治疗。
三、取卵与胚胎移植：围手术期心脏管理
(一)取卵手术：麻醉与容量控制
麻醉方式选择
优先静脉镇静(丙泊酚 + 芬太尼)而非全身麻醉，避免气管插管引起的血压骤升;
术中持续监测有创动脉血压(IBP)和中心静脉压(CVP)，维持 CVP 在 5-12cmH₂O，防止容量超负荷。
手术风险控制
取卵时间控制在 20 分钟内，减少卵巢牵拉刺激迷走神经引发心动过缓;
若获卵数>15 枚，建议取消鲜胚移植，避免 OHSS 导致的胸腹水加重心脏负担。
(二)胚胎移植：时机与术式优化
移植时机选择
需满足：心功能 Ⅰ-Ⅱ 级、促排卵后无胸水 / 腹水、LVEF>50%;
推荐冻胚移植(FET)：避开促排卵周期的雌激素高峰，待内膜自然修复后(月经第 20-22 天)移植。
移植操作要点
采用无导管超声引导，减少反复插管引起的应激反应;
移植后卧床时间≤2 小时，避免长期卧床增加深静脉血栓风险(可预防性使用低分子肝素，如依诺肝素 40mg/d)。
四、妊娠与围产期：高风险随访体系
(一)妊娠早期(孕 12 周前)
心脏指标监测
每 2 周查 LVEF(若较孕前下降>10%，需心内科会诊);
监测 NT(颈项透明层)厚度，排除先天性心脏病胎儿(如室间隔缺损)。
药物调整
停用生殖相关药物(如黄体酮)前，需评估是否存在宫缩风险，避免突然停药引发流产;
若合并房颤，改用华法林抗凝(孕 6-12 周慎用，可能致畸)，需心内科全程调整剂量。
(二)妊娠中晚期(孕 28 周后)
多学科联合产检
每周产科 + 心内科联合评估：监测宫高腹围、胎儿生长情况，同时行心脏超声评估瓣膜功能;
若出现急性左心衰(端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰)，立即终止妊娠(选剖宫产)。
分娩方式与时机
剖宫产指征：心功能 Ⅲ 级、主动脉夹层史、重度肺动脉高压(mPAP>50mmHg);
分娩时机：孕 36-38 周，避免妊娠晚期血容量峰值(孕 32-34 周)增加风险;
术中管理：采用腰硬联合麻醉，控制输液量<1000ml，术后入 ICU 监护 24-48 小时。
五、特殊心脏疾病的 IVF 管理要点
| 疾病类型 | 风险要点 | 管理措施 |
|---|---|---|
| 先天性心脏病（房缺 / 室缺） | 未修补者妊娠时右向左分流加重 | 先心病修补术后 1 年心功能正常方可 IVF；孕期监测肺动脉压力，若＞35mmHg 需提前分娩 |
| 心肌病（扩张型 / 肥厚型） | LVEF 下降至＜40% 时猝死风险高 | 禁止自然妊娠，仅允许在左心室辅助装置（LVAD）支持下尝试 |
| 肺动脉高压（WHOⅠ-Ⅳ 级） | 孕晚期死亡率＞30% | 禁忌妊娠，若已妊娠需在孕 12 周内终止，IVF 前需肺血管扩张剂（如波生坦）控制 mPAP＜35mmHg |
| 心脏瓣膜病（机械瓣置换术后） | 抗凝药物与胎儿出血风险冲突 | 改用低分子肝素（孕早期）+ 华法林（孕中期）交替抗凝，维持 INR 在 2.0-3.0.分娩前 24 小时停用抗凝剂 |
六、术后长期管理：预防远期并发症
避孕与再妊娠管理
若已成功分娩，建议术后 6 个月放置宫内节育器(IUD)，避免意外妊娠;
再次 IVF 需间隔 2 年以上，期间每年复查心脏超声和心功能。
心理干预
约 40% 心脏疾病患者在 IVF 周期中出现焦虑(SAS 评分>50 分)，可联合心理科进行认知行为治疗(CBT)，必要时短期使用抗焦虑药(如劳拉西泮 0.5mg/d)。
总结，心脏疾病患者的 IVF 治疗需遵循 “评估 - 分层 - 监测 - 干预” 原则，核心在于平衡生育需求与心脏安全。从孕前心功能分级到围产期多学科管理，每个环节均需精准把控，尤其对肺动脉高压、严重瓣膜病等高危人群，需优先考虑疾病治疗而非妊娠。建议选择具备心脏中心的生殖医学中心，通过个体化方案将母体风险降至低，同时做好胎儿先天性心脏病的产前筛查(如孕 22-24 周胎儿超声心动图)。
